| 事项名称 | 西安市阎良区高龄老人生活保健补贴 |
政策依据 | 《西安市高龄老人生活保健补贴发放工作方案》 |
受理条件 | 凡具有西安市阎良区户籍，年满70周岁及以上的老年人 |
申请材料 | 1、户口本首页及本人页复印件 2、身份证复印件 3、二寸免冠照片（近照） 4、填写高龄老人生活保健补贴申请表 5、填写陕西省老年人信息采集表 6、申请人的惠民一卡通（凤凰路、新华路街道办为农行惠民一卡通；振兴、新兴、北屯、武屯、关山街道办为秦农惠民一卡通） |
承诺时限 | 10个工作日 |
收费依据及标准 | 不收费 |
附件 | 1、西安市高龄老人生活保健补贴申请表 2、陕西省老年人信息采集表 |
附件1：
西安市阎良区（ ）岁年龄段老年人生活保健补贴申请登记表
| 老人姓名 | 性别 | 出生年月 | 照 片 （二寸红底） | ||||
身份证号码 | |||||||
籍贯 | 民族 | 联系电话 | |||||
居住地址 | |||||||
受委托人姓名 | 性别 | 联系电话 | |||||
身份证号码 | 与委托人关 系 | ||||||
居住地址 | |||||||
社区（村委会） 意 见 | 签字 （盖 章） 年 月 日 | 联系人名 | |||||
联系电话 | |||||||
街道办意见 | 签字 （盖 章） 年 月 日 | ||||||
区社区卫生服务指导中心意见 | 签字 （盖 章） 年 月 日 | ||||||
高龄老人 身份证复印件 粘贴处 | |||||||
备注 | 此表作为建立基本信息台账的依据，在区卫健局、街道办存档备案 | ||||||
申请时间： 年 月 日
附件2：
陕西省老年人信息采集表
| 您的姓名 | 年 龄 | ||||
籍 贯 | 民 族 | ||||
身份证号 | 地址 | ||||
户籍性质 | □非农业 □农业 □居民户口 | 联系电话 | |||
文化程度 | □大学及以上 □高中 □初中 □小学 □未上过学 | ||||
子女情况 | □正常 □独生子女 □失独 □无子女 | ||||
原工作单位 | □无 □党政机关 □事业单位 □国有企业 □集体企业 □三资企业 □部队 □其他 | ||||
职 称 | □无 □初级 □中级 □高级 □不适用 | ||||
居住状况 | □独居 □双老居住 □子女同住 □农村互助幸福院 □其他养老机构 □其他 | ||||
住房情况 | □自有产权房 □子女房产 □租房 □其他 | ||||
劳动状况 | □不工作/不干农活 □仍在工作/干农活 | ||||
健康状况 | □自理 □半失能 □失能 | 有否慢性病 | □无 □有 | ||
慢性病种类 （可多选） | □高血压 □心脑血管疾病 □糖尿病 □呼吸系统疾病 □其他慢性病 | ||||
主要生活来源 | □养老金 □子女赡养 □社会救助 □劳动收入 □资产收入 □其他 | ||||
经济状况 | □很宽裕 □比较宽裕 □大致够用 □比较困难 □很困难 | ||||
社会救助情况 | □无 □城镇低保 □城镇“三无” □农村低保 □农村五保 □优抚 □低收入 □其他救助 | ||||
基本养老保险情况 | □机关事业单位离退休金 □职工养老保险 □城镇居民养老保险 □新农保 □其他养老保险 □无养老保险 | ||||
基本医疗保险情况 | □职工医疗保险 □城镇居民医疗保险 □新农合 □其他医疗保险 □无医保 | ||||
填报时间 | 年 月 日 | 填报人 | |||
